马尾神经沉降征，一个常见但易于忽视的MRI征象
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来源：医学影像服务中心
马尾神经沉降征(nerve root sedimentation sign，NRSS)为2010年Barz等提出的一种诊断腰椎管狭窄(lumbar spinal stenosis，LSS)的新方法。在腰椎MRI报告书写过程中，由于一些影像同行朋友对马尾神经沉降征认识不足，会忽视本征象。而作为一个评价腰椎管狭窄症患者MRI表现的新指标，马尾神经沉降征对临床工作具有一定的指导作用。所以，我们医学影像服务中心制作本期内容，希望加强大家对马尾神经沉降征的了解与认识。水平有限，如有不足请多多指点。
什么是腰椎管狭窄症
腰椎周围神经、血管等结构在腰椎管内因机械压迫而引起的一系列症状和体征称为腰椎管狭窄症。典型的临床表现为腰腿痛、间歇性跛行、下肢麻木以及下肢放射痛等症状。
什么是马尾神经沉降征
Barz等定义为：在腰椎MRI扫描横断面T2WI图像中，在腰椎两侧小关节顶点间作一水平直线，除外离开硬膜囊的两条神经根，其余马尾神经束均位于椎管背侧定义为沉降征阴性，部分马尾神经束位于椎管腹侧定义为沉降征阳性。
上图：左侧为马尾神经沉降征阴性，右侧为马尾神经沉降征阳性
上图：马尾神经沉降征。左侧为阴性，右侧为阳性
目前，Barz等认为马尾神经沉降征与腰椎管狭窄症的严重程度存在明显的相关性。在 L5平面以上症状和影像学符合中央椎管狭窄的患者中，马尾神经沉降征阳性率高达94%，而无椎管狭窄症状的腰痛患者中，其发生率几乎为零。因此，马尾神经沉降征可以作为区分单纯腰痛和腰椎管狭窄症的特征性指标。
马尾神经沉降征的发生机制目前仍然不明确，根据Fazal等的研究，马尾神经沉降征可能与椎管退变相关；Barz等的研究指出椎管狭窄平面的硬膜外压力增高是神经根悬浮于椎管内呈现阳性的主要原因；而硬膜外压力与椎管狭窄的发病机制密切相关。
但需要注意的是，马尾神经沉降征不适用于L5/S1节段，因为S1和S2神经根离开硬膜囊的方向是朝向腹侧，因而抑制了该节段神经根的沉降。
病例学习
来源：中华骨科杂志
上图：马尾神经沉降征阴性和阳性的 MRI 表现。
A：女性，56 岁，体格检查健康，无明显腰部和下肢不适，腰椎 MRI 横断面 T2WI 图像显示神经根都位于椎管的背侧，表现为马尾沉降征阴性；
B：女性，62 岁，间歇性跛行 1 年余，MRI 横断面 T2WI 图像显示椎管狭窄，黄韧带肥厚，马尾神经悬浮于椎管内，部分神经根位于椎管腹侧，表现为沉降征阳性
虽然马尾神经沉降征阳性与手术预后之间的相关性存在争议；但是有学者认为马尾神经沉降征的重要意义首先在于区分单纯下腰痛和腰椎管狭窄患者。阴性患者多为单纯下腰痛，一般保守治疗可取得良好的疗效；而阳性患者保守治疗往往无效而最终需要手术治疗。
腰椎管狭窄症患者是否需要手术介入，目前暂无明确的指标可独立指导治疗方案的选择，需要结合多种因素共同考虑，即患者的性别、年龄、疼痛评分、影像学狭窄程度以及躯体功能障碍程度等，临床医生应该更多的关注于患者的症状及体征等因素，而不能单独以影像学表现来下结论。
尽管马尾神经根沉降征可为诊断腰椎管狭窄症提供帮助，但马尾神经根沉降征只能作为一个有效的辅助工具，马尾神经根沉降征提高了对腰椎管狭窄症的影像学认识，其特异性和敏感性以及对临床治疗腰椎管狭窄症的指导意义以及预后的判定仍然有很多争论。还需要进一步前瞻性、大样本、随机对照研究明确马尾神经沉降征的有效性。
参考文献
1、陈延超，余作冲，曹蓉，尹望平. MRI 显示神经根沉降征在腰椎管狭窄症中的应用价值[J].中国组织工程研究，2017，21(31):5042-5047.
2、Fazal A, Yoo A, Bendo JA.Does the presence of the nerve rootsedimentation sign on MRI correlate with the operative levelin patients undergoing posterior lumbar decompression forlumbar stenosis? Spine J.2013;13(8):837-842.
3、Barz T, Melloh M, StaubLP, et al. Increased intraoperative epiduralpressure in lumbar spinal stenosis patients with a positivenerve root sedimentation sign. Eur Spine J.2014;23(5):985-990.
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